訪問看護

1.加算要件について

Q1． がん末期の方。訪問看護の依頼があり、退院前カンファレンスを行った。退院となり、退院日に訪問を行いました。しかし、退院日の翌日に死亡となってしまい、初回訪問に至らなかった。この場合、カンファレンスを行ったので「退院時共同加算」は算定できますか？

A． 退院時共同加算は退院日の翌日以降の初日の訪問看護が行われた場合に加算として算定できるので、この方の場合初回訪問の前に死亡となったので算定はできません。退院日の訪問は本来なら初回訪問に退院支援指導加算」を算定しますが、初日の訪問看護が行われる前に死亡した場合は単独で算定することができます。

Q2． 今度退院してくる利用者さんでインスリン注射を週3日は訪問看護で実施する方がいます。特別管理加算Ⅱの算定は可能でしょうか？

A． 「特別管理加算Ⅱ」の算定条件は
介護保険では＝点滴注射を週3回以上行う必要があると認められる方
医療保険では＝在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している方
となります。

Q3． 月の初めは医療保険で訪問していた。月の途中から介護保険での訪問となりました。この場合介護保険に移行になったので初回加算の算定できますか？

A． 初回加算は利用者が過去2ヶ月間において当該訪問看護事業者から訪問看護（医療保険の訪問看護を含む）の提供を受けていない場合であって新たに訪問看護計画書を作成した場合に算定します。よってこの場合は算定できません。

2.介護保険か医療保険か

Q1． 癌の方ですが、介護保険で訪問していました。今回の主治医からの指示書に「ターミナル」という記載がありました。そのような場合、今後の訪問は医療保険となりますか？

A． 指示書に「末期の悪性腫瘍」であることがわかるような記載があれば医療保険での訪問になります。
例えば「〇〇がん（末期）」「ターミナル」「予後6ヶ月以内」などです。

3.指示書について

Q1． 熱傷処置のため毎日訪問が必要な利用者様。特別指示書を1回は発行してもらい訪問している。2回目の発行の条件は真皮を超えた褥瘡のある状態の方ですが、熱傷は対象にはならないですか？処置の仕方も褥瘡と同様ですし、14日で状態はよくなっておらず今後も処置が必要です。

A． あくまでも褥瘡でなければ月2回の発行はできません。対応としては介護保険であれば限度額内で残り2週間を訪問するか、区分変更申請して限度額をあげる方法が考えられます。医療保険の方であれば別表7、8に該当していれば週に4回以上の訪問ができます。

Q2． 元々、内科の医師の指示書にて訪問をしていた利用者について。内科疾患の他に精神疾患があり、この度精神科病院の訪問看護を精神科医師の指示により行うことになった。指示書はどのようにしたらよいでしょうか？

A． 訪問看護指示書は1人につき1枚となっているため、どちらの科をメインにするかを決めてもらい、その科の医師より指示書をもらうことになります。他疾患はその指示書に内容を記載してもらうことになります。

4.介護保険関係（施設等への訪問）

Q1． 小規模多機能型居宅介護事業所を利用中、肺炎で特別指示書が出ました。ディや宿泊サービス中に訪問はできますか？

A． 特別指示書で医療保険での訪問は宿泊サービスに限り可能です。ただし、サービス利用前30日以内に利用者宅を訪問し、訪問看護基本療養費を算定した訪問看護ステーションの看護師等が訪問看護を実施した場合に限ります。

Q2． グループホーム入所中ですが、訪問看護を利用できますか？

A． 特別訪問看護指示書（14日間限度）が出ている場合と癌末期など「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当の場合は訪問できます。医療保険での訪問となります。

5.2ヶ所以上の訪問看護ステーションに関する事

Q1． 医療保険での訪問看護利用の方。留置カテーテル挿入の方が入院中。入院前は2ヶ所の訪問看護ステーションが関わっています。まもなく退院となる。退院時共同加算は2ヶ所のステーションで算定できますか？

A． 同一日に行われた場合は、それぞれのステーションで算定することはできません。退院時共同指導加算は原則1人の利用者に対して1ヶ所のステーションのみで算定できることになっています。ただし、2ヶ所のステーションが行った場合は合わせて2回まで算定できることになっていますが、別の日にそれぞれ指導を行う必要があります。同一日に行った場合は一方のみが算定できます。

6.小児の訪問看護

Q1． 新規利用者で1歳半の小児の依頼が来ました。導尿と浣腸の為訪問予定です。乳幼児の加算は算定できますか。何回訪問できますか。訪問先が託児所になるが、病院内の託児所に訪問できますか。

A． 乳幼児加算算定可能、週3回まで自宅に訪問できます。病院の託児所には自費であれば訪問ができます。

7.難病関係

Q1． ショートステイ利用中に難病の方への訪問看護は可能でしょうか？

A． ショートステイ利用中に訪問できるのは、末期の癌の方のみで難病の方は該当なりません。

8.悩み・不安等の相談

Q1． 医療保険による訪問看護を利用の方。病名はパーキンソン病。理学療法士が訪問中に家族が外出します。留守の時間帯に定時で胃瘻から注入する薬剤があります。家族が留守なので理学療法士に注入を頼みたいと家族から申し出がありましたが、注入することは可能なのでしょうか？

A． 理学療法士が胃瘻又は腸瘻による経管栄養及び経鼻経管栄養については実施することはできません。そのため、薬剤注入もできません。

9.訪問看護の依頼・対応可能かの問合せ

Q1． 新規の利用者様で介護保険での訪問看護になります。留置カテーテルを挿入しております。この方の退院日に訪問看護は行けますか？

A． 介護保険において医療機関からの退院日は原則的に訪問看護を算定することはできませんが、特別管理の状態の方は算定できます。よってこの方は留置カテーテルを挿入しており、特別管理加算に該当するので退院日の訪問は可能です。

10.訪問看護利用の説明・料金・請求等

Q1． 指定難病（別表7に該当していない）の方が訪問看護を利用しようとした場合、公費となるのでしょうか？自己負担はありますか？

A． 特定医療費の支給に関して、利用者が支払う自己負担は、自己負担上限管理票を用いて管理します。世帯の所得や治療状況に応じて設定されています。対象となるのは病院、診療所の受療以外に薬局・訪問看護ステーション（医療も介護も）が含まれます。

11.保険外サービスについて

Q1． 医療保険で訪問していた方が現在入院しています。この度、入院中自宅に一時外出をすることになり、訪問看護で病院に迎え行き、自宅まで送り届けました。また、病院に戻る際も同様に付添い、送迎しました。この際の算定はどうなりますか？

A． 外出の場合は保険適用とはならず、保険外での請求（自費）となります。ただし、外泊の場合の算定はあります。

12.末期癌・ターミナル・看取りに関すること

Q1． 入院中在宅療養に備えて、一時的に外泊する方がいます。病名はがん末期です。この方の場合「訪問看護基本療養費Ⅲ」の算定は入院中2回算定できますか？

A． 「訪問看護基本療養費Ⅲ」を入院中2回算定できる方は、別表7と別表8に該当場合です。この場合は別表7に該当するため入院中2回の算定ができます。

Q2． 膵臓癌末期の方。訪問看護の利用を、月水金の各午前と午後で希望しています。そのプランでの訪問は可能ですか？

A． 末期癌なので、厚生労働大臣の定める疾患等（別表7）に該当するため、医療保険での訪問になります。また、別表7なので回数に制限はなく複数回の訪問も週4回以上の訪問も可能です。